La Bulimia Nervosa come entità nosografica autonoma nasce molto più tardi rispetto all’anoressia, precisamente nel 1980 con la prima edizione del DSM 3, che ovviamente la include nel gruppo dei disturbi del comportamento alimentare. In precedenza, nel XVIII e XIX secolo, era stata raramente menzionata, per lo più come variante associata all’anoressia o ad altri quadri patologici.

In qualche modo, la bulimia rappresenta una ‘soluzione’ del problema di chi non vuole ingrassare ma non riesce a trattenersi dal mangiare. Se tale soluzione è insoddisfacente per chi la pratica, non lo è per le industrie sia produttrici di prodotti dimagranti che di alimenti ipercalorici: entrambe vengono così remunerate per le somme ingenti che spendono per pubblicizzare i propri prodotti.

Nella bulimia, periodicamente la restrizione alimentare è interrotta da abbuffate pantagrueliche. La persona che soffre di bulimia, una volta procuratosi cibo a sufficienza, si lascia andare e ne ingerisce grandi quantità in poco tempo, per lo più in solitudine. L’abbuffata è seguita da forte disagio psicologico, senso di colpa e spesso dalle c.d. ‘condotte di eliminazione’ (tipicamente il vomito, ma anche l’uso lassativi o diuretici, iperattività fisica, ecc.).  Frequentemente, queste ragazze riescono in questo modo a mantenere un peso e un aspetto normali. La pratica del vomito e le condotte di eliminazione sono spesso associate anche all’anoressia, soprattutto nelle forme croniche.

Beatrice, una trentacinquenne la cui alta statura metteva in risalto l’estrema magrezza, dai 15 anni aveva iniziato a praticare una dieta via via sempre più rigida, per controllare la tendenza al sovrappeso propria della sua famiglia. Con il tempo, la sintomatologia si era modificata. Dopo la morte dei genitori, si era trovata a vivere da sola nella villa rinascimentale sulle colline toscane ricevuta in eredità assieme a un patrimonio appena sufficiente a mantenere sé stessa e la propria costosa abitazione. Poté così dedicarsi in modo quasi esclusivo al controllo della propria alimentazione e del proprio peso. Il vomito, l’uso di lassativi e diuretici erano sapientemente dosati in modo da garantirle la sopravvivenza nonostante le condizioni fisiche non le consentissero più che una limitata attività.

La Bulimia Nervosa è un disturbo del comportamento alimentare caratteristico dei paesi occidentali. In Italia, la sua prevalenza è, secondo un’indagine condotta dall’Università di Padova (Favaro, Ferraro & Santonastaso, 2003) , del 4,6%, molto più dell’anoressia che è stimata nell’ordine del 2%.

COS’È LA BULIMIA? (SIGNIFICATO E DEFINIZIONE)

La bulimia è caratterizzata da abbuffate periodiche cui seguono vomito e/o comportamenti cosiddetti di eliminazione tesi a evitare aumenti di peso, come sedute intensive di ginnastica, uso di lassativi e diuretici. 

Ma immagino che tu non ti accontenti di definizioni che puoi trovare da molte parti.

Approfondiremo quindi l’argomento analizzando insieme le differenze fra bulimia e altri disturbi alimentari.

LA DIFFERENZA TRA BULIMIA, ANORESSIA E GLI ALTRI DISTURBI ALIMENTARI

La parola bulimia significa “fame da bue“. Il suo significato è quindi opposto a quello di anoressia che vuol dire “mancanza di fame“. Ma le parole a volte ingannano e non corrispondono propriamente ai fatti. 

Una ragazza anoressica, è lungi dal non sentire la fame. Piuttosto, è impegnata in una lotta incessante contro il desiderio di mangiare, che nega a parole, in preda al terrore di ingrassare. 

Ciò che accomuna  bulimia e anoressia è il timore delle pazienti che, iniziando a mangiare, non sarebbero capaci di fermarsi più. L’anoressica vince questa battaglia contro la fame, la bulimica la perde e così inizia a mangiare e non si ferma più. Questa è, in estrema sintesi, la differenza forse maggiore, certamente non l’unica, tra anoressia restrittiva e bulimia. 

Anoressia e bulimia  debbono essere considerate  come gli estremi di un continuum che ammette numerose varianti e forme intermedie, più che come due categorie distinte. La facilità con cui una condizione può subentrare all’altra ne è la dimostrazione. Accade, infatti, frequentemente che l’anoressia restrittiva si trasformi in bulimia. Una percentuale davvero piccola di casi ha un viraggio dalla bulimia all’anoressia.

A volte questo passaggio avviene passando per una fase intermedia, detta anoressia con condotte di eliminazione. In questi casi, sono soddisfatti i criteri dell’anoressia nervosa ma la riduzione dell’apporto alimentare è incostante e si associa al vomito come ulteriore mezzo di controllo sul peso.

In  altri casi, la bulimia non si accompagna al vomito autoindotto ma all’obesità, che alle periodiche abbuffate consegue inevitabilmente. Nella terminologia psichiatrica si parla allora di disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder).

Talvolta, l’ingestione di alimenti in eccesso avviene nelle ore notturne, dopo la cena. La tendenza attuale alla proliferazione delle distinzioni nosografiche ne ha fatto una categoria a se stante – la cosiddetta Night Eating Syndrome . Si tratta di una  distinzione ulteriore  rifiutata da molti addetti ai lavori. Anche noi non sentiamo proprio l’esigenza di questa ulteriore sindrome. 

Ciò che accomuna queste diverse condizioni è la connessione sul piano psicologico tra alimentazione, aspetto esteriore e stima di sé. 

Ciò che differenzia i diversi quadri clinici e sintomatologici è il modo in cui questa tematica viene gestita dal soggetto e dal suo ambiente.  

L’anoressia restrittiva è associata ad una lotta vittoriosa contro il corpo e le sue esigenze, e non stupisce che l’erotismo e la sessualità non abbiano grande parte nella vita di queste pazienti. 

L’opposto vale per le ragazze bulimiche, che sono di solito sessualmente attive e non raramente hanno subito molestie o abusi sessuali in età precoce. Non ti stupirai che anche la sessualità, come l’alimentarsi, sia spesso vissuta come una svalutazione di sé.

BULIMIA: QUALI SONO I SINTOMI?

Non devi pensare che chi ha una “fame da bue” sia semplicemente una persona che divora abitualmente grandi quantità di cibo. Le “abbuffate” periodiche che, pur con molte varianti caratterizzano questa condizione, richiedono una sorta di ritualizzazione.  

L’abbuffata è solitamente preceduta da una fase di preparazione e pianificazione, che inizia con la scelta e acquisto di certi tipi di cibo, in grandi quantità. Non meno importanti sono l’individuazione o la disponibilità di un luogo e momento adatti. La solitudine è condizione pressoché necessaria. La ragazza bulimica, infatti, prova vergogna per il suo disturbo e fa il possibile per nasconderlo.

Una volta iniziato a mangiare, l’impossibilità di fermarsi è contrastata solo dall’impossibilità di ingerire altro cibo. Il vomito che segue costituisce l’epilogo di questa specie di rito. Gli effetti sul piano psicologico sono sentimenti di colpa, umiliazione e disgusto verso se stessa. 

Anche se in modo meno costante, nei giorni successivi all’abbuffata subentra un periodo di restrizione alimentare più o meno severa (o altre cosiddette “condotte di eliminazione” diverse dal vomito, come ad esempio sedute di ginnastica intensiva in palestra, uso di lassativi o diuretici), che crea le condizioni per la successiva abbuffata.

Nei casi in cui la frequenza degli episodi bulimici non è eccessiva, spesso il peso si mantiene nella norma e l’aspetto esteriore non ne risente. Bulimiche a peso ideale o normale sono tutt’altro che infrequenti.

SI PUÒ PARLARE DI BULIMIA SENZA ATTACCHI DI VOMITO?

Sì, in alcune forme di bulimia le “abbuffate” sono seguite da altri comportamenti tesi ad evitare l’aumento di peso come ad esempio programmi intensivi di ginnastica. Alternano periodi di abbuffate ad altri in cui dedicava dalle cinque alle otto ore a ginnastica, corsa, nuoto e tennis. Queste attività  tese ad eliminare i danni delle abbuffate spesso causano problemi sul lavoro o studio e sulle attività quotidiane in quanto viene dedicato il tempo maggiore all’attività fisica. Questo disturbo viene anche denominato “sindrome yo yo“. Ritroviamo comunque il ricorso compulsivo alla ginnastica e ad altre attività sportive,  spesso accompagnato da uso di lassativi, dopo abbuffate , anche in molte bulimiche che mantengono costantemente un peso ideale o normale.

BULIMIA: QUALI SONO LE CAUSE?

Meno facile è risponderti se domandi quali sono i fattori causali della bulimia. 

Le caratteristiche di questo disturbo rimandano alla cultura.

L’immagine esteriore di sé – come io penso che gli altri mi giudichino per il mio aspetto – condiziona nelle bulimiche in modo determinante il livello di autostima. 

Analogo indizio sull’importanza dei fattori culturali può essere attribuito al fatto che l’inserimento della bulimia tra i disturbi mentali è recente. Il DSM III del 1980 è, infatti, il primo manuale di psichiatria ad includere la categoria della Bulimia Nervosa. In precedenza, alterazioni dell’appetito, in eccesso come in difetto, erano considerate per lo più come sintomi all’interno dei disturbi dell’umore o di altri disturbi. 

Inoltre solo in Occidente la bulimia, come l’anoressia, ha una grande diffusione, rappresenta un problema sociale e ha dato origine a strutture e a trattamenti specifici. 

Devi sapere che descrizioni di abitudini alimentari sovrapponibili alla bulimia sono presenti nella letteratura non psichiatrica addirittura da millenni. È ben noto che nei banchetti della Roma imperiale i commensali ingerivano grandi quantità di cibo, che poi vomitavano per poter continuare a mangiare. 

La differenza, peraltro sostanziale, con la bulimia risiede nella modalità con cui questi comportamenti sono vissuti da chi li agisce e dal contesto sociale.

Chi si abbuffava nei banchetti luculliani della Roma imperiale non si appartava vergognandosene, perché quella condotta era una consuetudine conviviale socialmente approvata, quindi praticabile e praticata in pubblico. Anche il cattolicissimo re di Spagna, nonché Sacro Romano Imperatore, Carlo V d’Asburgo, sul cui impero come saprai non tramontava mai il sole, era solito indulgere a pasti pantagruelici ingurgitando il cibo senza nemmeno masticarlo, a dispetto del fatto che il peccato di gola fosse considerato dalla Chiesa Romana uno dei vizi capitali. 

La bulimia può essere ed è stata considerata prima un’attività conviviale socialmente approvata, poi un vizio e un peccato da menzionare in confessionale, per approdare solo dal 1980 in poi nel gruppo formato non da molto dei Disturbi del Comportamento Alimentare.

1. Le cause psicologiche: la famiglia gioca un ruolo importante

La cultura è certamente importante in questo disturbo. Tuttavia le cause psicologiche e familiari sono determinanti.

Tutte le ragazze e le giovani donne occidentali vivono in un contesto culturale dove l’aspetto fisico e la magrezza sono valorizzate, molte controllano l’alimentazione anche attraverso diete e attività fisica per mantenere un peso desiderabile e un aspetto piacevole. Solo una minoranza diventa bulimica. 

Come le anoressiche, le pazienti bulimiche vivono in famiglie dove secondo Ugazio (1998, 2012, 2018) prevale la semantica del potere.

Si tratta di famiglie in cui ci sono vincenti, intesi come membri della famiglia che, grazie alla loro determinazione e al loro impegno, hanno successo economico e professionale, mentre altri sono perdenti: la loro incapacità di farsi valere e incostanza li consegna alla sconfitta. In queste famiglie “il confronto con i criteri di riuscita e i conflitti competitivi che ne conseguono, guida sia le relazioni interne al nucleo, sia quelle con la parentela “(Ugazio, 2012). Conseguentemente “la lotta per la definizione della relazione è argomento costante della conversazione in queste famiglie. L’oggetto del contendere, i “contenuti” del conflitto sono di regola irrilevanti, mentre chi abbia la supremazia  (oneupmanship) è ciò che conta”(ibidem). 

Anche la bulimica, soprattutto a peso ideale, prima dell’esordio sintomatico, spesso si colloca, come la futura anoressica, o aspira a collocarsi nel polo vincente. Tuttavia il positioning delle bulimiche che precede l’esordio sintomatico è molto più vario di quello delle anoressiche.

Per le bulimiche il genitore preferito, che solitamente le disillude, è il padre, spesso in posizione vincente. La madre in queste famiglie è per lo più in posizione di inferiorità rispetto al marito. E’ questa una differenza importante con le  anoressiche per le quali il legame più importante è di regola la madre o altra figura accudente  che occupa una posizione di rilievo  in famiglia ed è determinata.

Questa configurazione relazionale dove il padre è in posizione dominante o comunque superiore rispetto alla madre sembra caratteristica soprattutto le famiglie delle bulimiche che mantengono un peso ideale.

“Tentando di mantenere il corpo in un’eterna adolescenza, le bulimiche a peso ideale, respingono l‘identificazione con la madre: loro non si lasciano andare come la loro madre, non si rassegnano di fronte alle prevaricazioni, non cedono alla propria passività, ma lottano strenuamente contro la propria debolezza e arrendevolezza” (Ugazio, 2012).

2. Bulimia e depressione: c’è un nesso tra le due?

Diverse ricerche evidenziano questo nesso. Il fatto che non raramente i casi di morte nelle pazienti bulimiche siano dovuti a suicidi sembrerebbe suggerire una connessione fra bulimia e disturbi depressivi e dell’umore.

Un’associazione forse non meno frequente è con il Disturbo Borderline di Personalità.

Infine, l’abuso di sostanze si accompagna non raramente alla Bulimia Nervosa.

Il senso di sconfitta che accompagna le “abbuffate” e la conseguente svalutazione di sé sono alla base dei vissuti depressivi o ne sono un’espressione.

BULIMIA: QUALI SONO LE CONSEGUENZE?

Le conseguenze della bulimia possono essere diverse e a volte, se non curate, possono diventare anche tragiche.

1. A quali rischi e danni può portare?

I danni alla salute sono legati soprattutto alla pratica del vomito autoindotto. Qualora sia frequente e prolungata nel tempo può provocare pericolosi squilibri metabolici e elettrolitici. E’ quindi necessario il monitoraggio delle condizioni mediche, per la possibile presenza di complicanze.

2. Può portare anche alla morte?

Il rischio di mortalità connesso al disturbo non è paragonabile a quello dell’anoressia nervosa, mentre rischio di suicidio è presente in misura tutt’altro che trascurabile.

Come guarire dalla bulimia? (come smettere)

La psicoterapia è sicuramente la scelta migliore data la priorità delle cause psicologiche ed anche più praticata. La possibilità di una risoluzione dei sintomi senza alcun tipo di trattamento specialistico è documentata. Tuttavia, il trattamento abbrevia i tempi e diminuisce la probabilità di esiti psicopatologici. 

Nei casi di precoce insorgenza, il coinvolgimento della famiglia, va privilegiato. 

Spesso è la paziente a chiedere un aiuto individuale successivamente, nel caso in cui i sintomi evolvano verso la cronicità, come nel caso in cui,  siano risoltosi spontaneamente lasciando dietro di sé un disagio più o meno profondo, non necessariamente inquadrabile entro una categoria diagnostica.